Reseñas | Las terapias genéticas podrían transformar las enfermedades raras. ¿Los estamos frenando?

El 8 de enero de 2020, mientras estacionaba mi auto, recibí una llamada telefónica tan esperada de uno de los médicos de mi hijo. Me informó que nuestro hijo Eliot, de 7 meses, padecía distrofia muscular de Duchenne, una enfermedad neuromuscular mortal.

Todavía recuerdo la forma en que el sol invernal de Los Ángeles golpeaba el tablero. Puedo ver a mi vecina subir corriendo las escaleras, mientras cae una hoja, ajena a la devastación que hay debajo. “La vida cambia en un instante”, escribió Joan Didion. “El momento ordinario”. Nuestro hijo tuvo una enfermedad mortal. Moriría antes que nosotros.

La DMD previene la producción de distrofina, una proteína necesaria para la protección y reparación de las células musculares. Es causada por una mutación genética en el cromosoma X, de ahí que la enfermedad casi afecta exclusivamente niños (uno de cada 3.300). Con el tiempo, los niños con DMD pierden masa muscular y, por tanto, la capacidad de realizar cosas básicas como correr y caminar. Con el tiempo, pierden la capacidad de respirar y sufren insuficiencia cardíaca. No existe una cura conocida. Si bien los tratamientos existentes han ayudado a prolongar la vida de los pacientes, se centran principalmente en controlar los síntomas.

En mi búsqueda de respuestas sobre cómo salvar a mi hijo, me comuniqué con el Dr. Jerry Mendell, un neurólogo ahora retirado del Nationwide Children’s Hospital en Columbus, Ohio, que estaba realizando ensayos clínicos para una terapia genética experimental que fue desarrollada para permitir la La producción de distrofina en niños con DMD. El tratamiento, ahora conocido como Elevidys, ofrecía la perspectiva no sólo de controlar los síntomas, sino también de ralentizar la progresión de la enfermedad, o incluso eliminarla. en la historia de esta terrible enfermedad, permitir que los niños con DMD tengan la oportunidad de prosperar.

Desde que tuve esa primera conversación con el Dr. Mendell (también asesor principal de Sarepta, el fabricante de Elevidys), se han estado realizando ensayos clínicos de terapia génica. sus altibajosy se han informado algunos efectos adversos. Pero en junio de 2023, basándose en un ensayo clínico de dos partes, la Administración de Alimentos y Medicamentos recibió aprobación acelerada para el tratamiento de niños de 4 y 5 años que no tengan otras condiciones descalificantes. La aprobación de la FDA dependía de que continuaran los ensayos que mostraran evidencia de una mejor función motora, algo que aún no se había establecido.

Antes de que Eliot recibiera su tratamiento, tenía dificultades para subir escaleras. Se quejaba de estar cansado después de caminar sólo una o dos cuadras, incluso en Halloween, cuando los dulces deberían haberlo motivado. Saltar sobre un pie, un hito para un niño de 4 años, era imposible.

El 29 de agosto finalmente recibió la infusión única. Tres semanas después, subía escaleras y podía saltar una y otra vez. Después de cuatro semanas, podía saltar sobre un pie. Seis semanas después del tratamiento, el neurólogo de Eliot decidió volver a administrarle el Evaluación ambulatoria de North Starsolía hacerlo chicos de prueba con DMD en habilidades como el equilibrio, saltar y levantarse del suelo sin ayuda. En junio, la puntuación de Eliot fue 22 sobre 34. La segunda semana de octubre, fue un perfecto 34, el de un en general en desarrollo, un niño sano de 4 años. Con la cabeza entre las manos, lloré de alegría. Esta fue la ciencia en su máxima expresión milagrosa.

Pero el objetivo de acercar este posible futuro a más pacientes con DMD está amenazado. Sarepta busca la aprobación de la FDA cuidado de niños mayores de 5 años. Los desacuerdos sobre los resultados de los últimos ensayos clínicos amenazan con hacer descarrilar este resultado.

Además, lo que la FDA decida hacer a continuación con Elevidys podría marcar la pauta sobre cómo maneja otras terapias genéticas emergentes para enfermedades raras. Ya podemos ver barreras que impiden que más familias accedan a estos nuevos tratamientos: desde Altos precios Y desafíos de seguros no están de acuerdo sobre la flexibilidad que los reguladores deberían mostrar al interpretar los resultados de los ensayos clínicos y tener en cuenta las mejoras cualitativas. Lo que está en juego en el debate en torno a Elevidys no es sólo la oportunidad de darles a otros niños con DMD una vida más normal. Los desafíos que estamos viendo con Elevidys son un presagio de las luchas que podemos ver con las terapias genéticas desarrolladas para otras enfermedades raras.

Existe una oportunidad de reducir estas barreras ahora, mientras estos tratamientos aún se encuentran en sus primeras etapas. Todo niño con una enfermedad potencialmente mortal merece la oportunidad que tuvo Eliot.

La mayor barrera para obtener estos tratamientos es el costo. Terapias genéticas cuesta en promedio entre 1 y 2 millones de dólares. Con 3,2 millones de dólares por paciente, Elevidys es el el segundo medicamento más caro del mundo. Las compañías de seguros probablemente preferirían no pagar la factura y, sin la aprobación total de la FDA, las compañías de seguros pueden negarse a cubrir estos tratamientos alegando que son médicamente innecesario O experimental. Antes de que comenzara el tratamiento de Eliot, mi compañía de seguros inicialmente dijo que cubriría el costo, pero luego comenzó a retrasar la cobertura y a cuestionar la urgencia del tratamiento de Eliot. Pude llamar a Dana Goldman, decana de la Escuela de Políticas Públicas Sol Price de la Universidad del Sur de California, donde trabajo, para que me ayudara a navegar el proceso. Me encontraba en la rara posición de reunir recursos y apoyo para presionar a mi compañía de seguros para que cubriera a Elevidys. En todo el país, los médicos están luchar contra las negaciones y apelación para sus jóvenes pacientes.

El Dr. Goldman argumentó que una forma de alentar a las compañías de seguros a cubrir los altos costos de tratamientos como las terapias genéticas es cancelar cuánto pagan las empresas con el tiempo si la eficacia de dichos tratamientos no dura (análogo a un pago por desempeño modelo). Otra opción es que las compañías farmacéuticas ofrecer una garantía que proporciona un reembolso prorrateado a la compañía de seguros si un paciente necesita reanudar el tratamiento profiláctico dentro de un cierto número de años. Los costos son un problema particularmente frustrante para enfermedades raras como la DMD, donde la población extremadamente pequeña de pacientes disuade a las empresas de invertir dinero y recursos para desarrollar nuevos tratamientos. Algunos expertos dicen que el gobierno federal debería hacer más para complementar directamente la financiación de la investigación. para enfermedades rarascomo ha sido el caso durante todo el Ley de medicamentos huérfanos durante más de cuatro décadas. El gobierno también podría cubrir el costo para los consumidores ofreciendo subsidios directamente a los pacientes.

Otro papel importante que el gobierno puede desempeñar para acelerar las terapias génicas, además de intervenir en los costos, es hacer que los procesos de aprobación regulatoria de estos medicamentos sean menos onerosos. La flexibilidad no tiene por qué ir a expensas de la seguridad. La FDA actuó rápidamente para aprobar un medicación antirretroviral para el VIH en la década de 1980 y las vacunas Covid en diciembre de 2020, salvando millones de vidas sin poner a las personas en riesgo.

Pero Elevidys es un caso de estudio de cómo la FDA puede interponerse en su propio camino. Los pacientes con DMD de 4 y 5 años tuvieron acceso al medicamento bajo aprobación acelerada, la primera vez que se aprueba un medicamento bajo este nuevo marco. Pero eso sería sólo porque Pierre MarquésDirector del Centro de Evaluación, Investigación y Evaluación de Productos Biológicos de la FDA, no estuvo de acuerdo con el rechazo de su propio personal. Preocupación actual sobre la aprobación de Elevidys para niños mayores de 5 años se centra en resultados de ensayos clínicos más recientes, que demostró que los niños mayores, con un deterioro muscular más avanzado, no mejoraron su función motora medida por la Evaluación Ambulatoria North Star después del tratamiento. Sin embargo, como señaló Sarepta, todavía vieron avances en su capacidad para levantarse del suelo y caminar 10 metros, lo que indica una posible desaceleración de la enfermedad que podría mejorar y prolongar significativamente sus vidas.

Los críticos sugieren que esta mejora es no demasiado para cumplir con la barra de aprobación. Es un Problema comun para ensayos de enfermedades raras, ya que suelen tener muy pocos participantes. En tales casos, un enfoque limitado en las cifras ignora los beneficios reales en la calidad de vida que los médicos, los pacientes y sus familias obtienen de estos tratamientos. Durante el Reunión del Consejo Asesor de Elevidys En mayo de 2023, escuché a los analistas de la FDA expresar escepticismo sobre el medicamento después de vieron videos de chicos se ocupó de la natación y el ciclismo de Elevidy. Estos expertos, encargados de la máxima responsabilidad de evaluar tratamientos en beneficio de las vidas de otros, parecían incapaces de ver el bosque detrás de los árboles mientras se centraban en estadísticas en lugar de ejemplos del mundo real.

La FDA puede tener una visión más flexible de la eficacia del tratamiento sin perder de vista la seguridad. Como ocurre con cualquier medicamento, ya sea para la migraña o el asma, existe un espectro de eficacia. Lo mismo ocurrirá con todas las terapias genéticas, y la FDA debería reconsiderar los parámetros que utiliza para dar luz verde a estos tratamientos ahora, antes de dejar potencialmente a miles de pacientes en la estacada sin acceso a nada que pueda salvarles la vida.

La terapia génica es el futuro de la medicina. Pero nuestra burocracia y nuestras compañías de seguros no deberían impedir que los pacientes reciban tratamientos innovadores que podrían transformar sus vidas. Como padres, no pedimos la luna. Sólo queremos que nuestros hijos vivan.

Elizabeth Currid-Halkett es becaria Guggenheim y profesora de políticas públicas en la Universidad del Sur de California.

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